ASUHAN KEPERAWATAN CHOLELITHIASIS

TINJAUAN TEORITIS

A.    Pengertian

Batu empedu merupakan endapan atau lebih komponen empedu : kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, dan protein.

Kolesterol dan bilirubin tidak dapat larut dalam air. Batu empedu dapat terbentuk dari bilirubin saja, kolesterol saja atau berupa batu campuran kolesterol. Batu campuran ini mengandung kalsium.

Batu bilirubin murni biasanya kecil, majemuk, hitam dan di kaitkan dengan kelainan hemolifik.Batu kolesterol murni biasanya besar, soliter, bulat, dan oval, berwarna kuning pucat.Batu kolesterol campuran paling sering di temukan, majemuk, berwarna cokelat tua.

B.      Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi batu empedu masih belum jelas diketahui dengan sempurna; akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting yaitu gangguan metabolismeyang disebabkan olehperubahan susunan empedu dan infeksi kandungan empedu.

Cholelitiasis terjadi keseimbangan yang mengatur kolesterol, garam-garam empedu, kalsium dalam larutan terganggu, sehingga terjadi pengendapan dari substansi-substansi tertentu.

Ø  Perubahan susunan empedu merupakan paling penting pada pembentukan batu empedu.

Penyelidikan membuktikan penderita penyakit batu kolesterolmensekresi empedu yang sangat jenuh dalam kolesterol.

Kolesterol yang berlebihan mengendap dalam kandung empedu.

Ø  Statis empedu dalam kandungan empedu dapat mengakibatkan supersaturasi dan perubahan komposisi kimia dari empedu dalam mobolitas.

Ø  Faktor hormonal, khususnya selama kehamilan, mungkin menyebabkan gangguan kantung empedu, batu dapat dapat tertahan dalam kantung empedu atau berpindah ke saluran kistikatau saluran empedu. Batu ini dapat menyebabakan nyeri ketika berjalan melalui saluran dan tersangkut sehingga menghasilkan gangguan.

Ø  Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagai dalam pembentukan batu, melalui peningkatan deskuamasi sel akan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler atau bakteri dapat berperan penting sebagai pusat presipitasi.

C.    Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik terjadi dimana batu empedu menghalangi saluran empedu, jika rintangan terjadi di duktus sitikus, empedu dapat terus mengalir langsung ke duodenum dari lifer.

Manifestasi klinik	Etiologi
Jaundice, warna urine gelap,gemetar (epilepsi)	-          Tidak ada cairan empedu yang masuk ke dalam duodenum. -          Bilirubin dapat larut dalam urine.
Tidak adanya Urobilinogen dalam urine	-          Bilirubin tidak mencapai saluran intestimen untuk di ubah menjadi urobilinogen
-          Feces berwarna pekat -          Gatal-gatal	-          Sama dengan diatas, adanya endapan garam empedu didalam jaringan kulit.
-          Kesalahan absorbsi atau absorbsi lemak yang mudah larut dalam vitamin (A, D, E, K)	-          Tidak ada empedu di saluran intestimen untuk emulsify fat; pengeluaran feces bersamaan dengan asam lemak. -          Hilangnya lemak yang dapat larut dalam vitamin .
-          Intoleransi terhadap makanan berlemak (anoreksia)	-          Tidak ada di dalam saluran intestimen
-          Perdarahan	-          Menurunnya absorbsi vitamin K mengakibatkan menurunnya produksi prothombin
-          Steartorrhen	-          Tidak adanya garam empedu diduodenum, mencegah fat-emulsion dan pencernaan.

Cholelityasis dapat menimbulkan gejala yang hebat atau tanpa gejala. Beratnya gejala tergantung pada saluran mana yang terjadi penyumbatan, spasm/kejang pada jaringan merupakan respon terhadap batu sebagai usaha untuk memindahkan.

Kadang-kadang produksi dari batu empedu dapat menghasilkan nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat di sertai denga tachycardia, diaphoresis, dan preostiation (lemah). Serangan nyeri ini terjadi pada skala 3-6 sesaat kemudian setelah memakan makanan yang sukar di cerna atau di mana pasien mengambil posisi berbaring.

D.    Complikasi

v  Cholangitis

v  Sirosisbiliary

v  Carsinoma

v  Peritonitis

E.     Studi Diagnostik dan Penemuan

v  Ultrasonograpy

Merupakan tes diagnostik yang terbaik dan sangat bermanfaat untuk klien dengan jaundice, karena tergantung pada fungsi lifer, sangat akurat untuk mendeteksi batu 90 %-95%.

v  Cholecystogram oral

Memberikan gambaran dari batu (radiopaque)

IV cholangiogram menggambarkan batu empedu, jika batu empedu berpindah ke sistem ductal dapat di gambarkan.

v  Percutaneous transhepatic cholangiograpy

Di gunakan untuk diagnosa jaundice dan lokasi batu di saluran empedu.

Empedu diambil pada waktu ERCP (kalimat untuk di identifikasi culture, kemungkinan organisme terinfeksi).

v  Tes laboratorium.

Menunjukan ketidak normalnya liver, dan meningkatnya perhitungan blood cell (WBC) hasil dari inflamasi tingginya bilirubin dalam urine menandakan proses ppenyumbatan.

Normal dari saluran empedu tidak ada penyumbatan, tidak ada bilirubin di daerah intestinal, tidak  ditemukan urobilinogen, serum enzim, seperti : alkaline phosphatase, SGOT LAST dan LDH, serum amilase akan bertambah apabila pankreas tersangkut.

F.     Management Terapi

Manegement terapi untuk cholelitiasis yaitu :

v  Extracorporeal shock dengan methyl tertiary terbutyl etha (MTBE), obat oral untuk menghancurkan batu, endoscopic sphinterotomy dan pembedahan.

v  Pengobatan supportive diberikan sama dengan sholesistitis, obat ini di gunakan seperlunya saja. Apabila batu disebabkan karena sumbatan, pengobatan tambahan yang diberikan vitamin yang dapat larut, pemberian garam empedu untu mempermudah pencernaan dan penyerapan vitamin serta diit rendah garam.

v  ESWL biliary litotriptor menggunakan tinggi energi shock yaitu gelombang yang menghancurkan batu empedu, dan pasien harus memiliki fungsi kantung empedu yang baik.

v  Ultrasound sean, pertama yang harus dikerjakan adalah menentukan letak batu dan untuk menetapkan secara langsung pada gelombang shock. Gelombang shock secara langsung melewati abdomen dengan bantalan yang berisikan air kemudian di letakkan di area tersebut di butuhkan waktu 1-2 ja untuk menghancurkan batu setelah menghancurkan fregmen selesai, keadaan saluran empedu kembali normal di dalam saluran intestinal.

v  Endoscopic sphincterotomy (papillotomy) berfungsi secara khusus dalam melepaskan batu empedu kedalm saluran. Pada keadaan normal endoscopic di masukkan ke dalam duodenum.

Sphincter oddi memperlebar insisi dari otot spinoter.

v  Pemasangan instilasi MTBE ke dalam kantung empedu melalui cateter percutaneus, MTBE melarutkan batu-batu kolesterol sampai pada waktunya, asam empedu juga di gunakan untuk melarutkan batu kolesterol.

v  Prosedur pilihan lainnya adalah cholecystectomy, ini merupakan prosedur yang aman dengan efek yang minim.

§  Intervensi yang berkaitan dengan pembedahan

-          Intervensi pembedahan dengan cholelityasis adalah menunjukan frequently dan terdiri dari beberapa prosedur, sebagian besar melaui insisi sebelah kanan subscotal.

T tube di masukkan ke dalam saluran empedu selama pembedahan di mana biasanya saluran empedu exporasi merupakan bagian dari prosedur pembedahan, memastikan patiency dari saluran sampai menghasilkan udema dan trauma untuk memeriksa cairan yang telah hilang.

-  Prosedur pembedahan lainnya adalah endosyopic cholecystectomy (laparoscopic laser cholecystectomy), dalam kantung empedu siap melepaskan satu sampai empat kebocoran kecil pada abdomen. 1 cm bocoran mencapai agak ke atas dari umbilikus dan memompa rongga perut 3-4 l karbondioksida untuk memperbaiki jarak penglihatan, laparoscope dengan kamera gandeng di masukkan dalam abdomen.

Prosedur pembedahan kantung empedu.

Nama	Deskripsi
- Cholecystectomy	- pembersihan kantung empedu
-Cholecysteostomy(biasanya keadaan emergenci)	- irisan kedalam kantung empedu biasanya untuk pembersihan batu-batu.
- Cholecocholithotomy	- irisan kedalam kantung empedu biasanya untuk pembersihan batu-batu
- Cholecystogastrostomy	- anastomosis antara perut dan kantung empedu.
- Cholecystoduodenostomy	- anastomosis antara kantung empedu dan duodenum untuk menggantikan gangguan pada akhir distal dari saluran empedu biasa.
- Endoscopic	- pembersihan kantung empedu lewat penggunaan laparoscopi pemotongan sinar laser.

§  Pengobatan

Pengobatan yang sering di gunakan adalah Analgecic, anticholinergics (anti plasmodeis), vitamin yang larut dalam lemak dan garam empedu.

-       Narcotic analgesic untuk nyeri ; memperidine hydrochloride (elemerol) jika analgesic narkotik di butuhkan untuk mengurangi kejang pada pembulu yang terkena racun di gunakan morphine sulfate.

-          Amylnitrite  and Nitroglyserin mungkin digunakan untuk relax otot halus pada giliary tract.

Jika nitroglyserin diberikan perawat harus mengobservasikan efek samingnya neusea, vomiting, kulit dan hypotension (status NPO dan NGT)

-      Anticholinergics such, atropino dan antispasmodics lainnya digunakan untuk relax pada otot halus dan kerusakan pembuluh darah.

-          Papaverine digunakan efektif untuk merelaksasikan otot halus observasi keperawatan untuk efek samping dari obat dan skala nyeri harus diperhatikan. Jika pasien kronik cholelythiasis atau bekas obstruksi biliary, fat soluble vitamin (A,D,E danK) mungkin diberikan :

A  Cairan intravena untuk menggantikan cairan dan elektrolit.

A  Antibiotik, jika terjadi infeksi

A  Vitamin K jika jaundice dan prothrombine time didahulukan.

Pertimbangan:

             Modifikasi pengaturan diit pada klien dengan cholelytiasis adalah diit rendah garam. Jika obesitas merupakan masalah, pengurangan/diit kalori adalah indikasinya. Diit rendah garam mencegah kelebihan stimulus dari batu empedu. Hindari pemasukan makanan yang dihasilkan oleh perusahaan susu, cream, mentega, keju susu dan makanan gorengan seperti:kue kering, kacang-kacangan. Beberapa klien memiliki masalah jika mereka makan dalam porsi besar dalam frekuensi sering.

            Setelah pembedahan Gallblader, pasien diberikan NPO selama 24-28 hari diit bermanfaat jika aliran empedu berkurang atau jika pasien kegemukan.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

               Data subjektif.

Ø  Riwayat masa lalu:

                   Riwayat keluarga, aktifitas, obesitas, suku, multiparity (sering hamil) pembedahan abdomen sebelumnya, cancer, sering berpuasa, pregnancy, diabetes, cirhosis.

Ø  Pengobatan:

Menggunakan estrogen atau kontrasepsi oral

Ø  Pengkajian umum:

Kehilangan berat badan, kedinginan, anorexia.

Ø  Nyeri:

Nyeri hebat pada kuadran atas dan mungkin menyebar ke bagian belakang skapula (biliari colic).

Ø  Integumen :

Kulit gatal dan kering

Ø  Gastrointestinal:

Tidak mampu mencerna, intoleransi terhadap lemak, nausea dan vomiting, dyspepsia, pyrosis, darah membeku, perut kembung.

Ø  Urinary:

Urine pekat atau gelap

Data Obyektif:

Ø  Keadaan umum: Hati, gelisah

Ø  Integumen: Jaundice, sklera ikterik

Ø  Pernapasan: Tachypneu, membelat selama pernapasan

Ø  Cardiovaskulaer: Tachycardia

Ø  Gastrointestinal: Gambaran jelas batu empedu, distensi abdomen

Ø  Penemuan yang mungkin ditemukan:

Peningkatan fungsi liver dan bilirubin, leukocytosis, penemuan ultrasound abnormal  abdomen, IV cholangiogram.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan	Etiologi
Preoperasi
Potensial fluid volume deficit	Nausea dan vomiting, kurang intake;Lever
Potensial injuri: perdarahan	Mengurangi absorbsi vitamin K, dengan hasil perdarahan
Kurang pengetahuan: sakit dan pengobatan	Kurang informasi sebelumnya
Nyeri	Peradangan pada kantung empedu dan kejang pada saluran empedu
Kurang mampu merawat diri: berubah-ubah	Nyeri, demam, kelemahan

Post operasi
Tidak efektif pola napas	Insisi pembedahan, Distensi abdomen
Fatique	Prosedur pembedaahan, tidak diberi makan sesudah pembedahan
Potensial Fluid volume deficit	Nausea, vomiting, sebelum pembedahan perdarahan; kehilangan cairan.
Potensial injuri	Obstruction T tube sebelum pembedahan atau obstruction saluran empedu dengan fragmen dari batu sesudah lithotripsi
Kurang pengetahuan; segera dibutuhkan setelah pengobatan	Sebelumnya diberikan informasi
Potensial perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Nausea, vomiting, setelah pengobatan
Nyeri	Insisi: kejang pada ductal associated dengan obstruction dari T tube atau kista pada saluran empedu
Kerusakan integritas kulit	Insisi: potensial, pengaliran yang lambat; potensial drainage mempengaruhi kulit .

Hasil yang diharapkan

Pre Operasi

1.  Pasien akan menunjukan perbaikan pada turgor kulit dan mucosa membran lembab dan menstabilkan intake dan output.

2.      Pasien tidak mengalami perdarahan.

3.      Pasien atau orang lain dapat:

a.    Menjelaskan patofisiologi dan bagaimana tanda dan gejala yang berhubungan dengan batu empedu.

b.      Menjelaskan tentang perencenaan pengobatan dan mengharapkan keefektifitasnya

c.       Melukiskan yang dibutuhkan sebelum dan setelah test diagnostik dan pengobatan.

4.      Pasien akan mengurangi nyeri

5.      Pasien akan memenuhi kebutuhannya sendiri.

Post Operasi

1.      Pasien akan mempertahankan bunyi napas bersih dan

2.      Pasien akan menampakkan fatigue berangsur-angsur membaik dan kecepatan fatigue berkurang dalam 1-5 scala (1 = tidak fatigue, 5 = sangat fatigue)

3.      Pasien akan mempertahankan volume cairan pada batas normal dengan tanda-tanda berat stabil, mucosa membran lembab, turgor kulit adekuat, dan keseimbangan intake dan out put.

4.      Pasien tidak akan mengalami obstruksi dari T tube drainage; pasien akan melaporkan dengan segera apabila kambuh kembali yaitu nyeri sekali, jaundice, nausea, vomiting dan demam.

5.      Pasien penting dapat menjelaskan apabila membutuhkan perawatan segera, dapat melakukan aktifitas, peraturan-peraturan diit, segera melaporkan tanda dan gejala dan perawatan dengan segera.

6.      Pasien akan mengkonsumsi diit yang seimbang dengan makanan yang berasal dari semua kelompok makanan dan pembatasan garam jika pasien memiliki lithotripsy.

7.      Pasien akan tetap mampu mengontrol nyeri; aktifitas pasien tidak akan terganggu dikarenakan nyeri.

8.      Pasien dengan insisi akan sembuh tanpa komplikasi.

Implementasi

Preoperasi :

1.      Pasien mempelajari tentang prosedur operasi.

2.      Pemberi terapi IV.

3.      Pasien harus berada pada posisi pronasi selama prosedur pengobatan hal untuk memudahkan kita melihat kerusakan pada kandung empedu, posisi ini untuk meningkatkan kenyemanan pasien.

4.      Menilai status hemodynamic-tekanan darah, EKG, and pulse oximetry monitor parameter selama prosedur karena posisi ini dapat mengganggu usaha pernapasan.

5.      Terapi oksigen mungkin diberikan.

6.      Menentukan lokasi batu menggunakan ultrasound.

7.      Sedative mungkin diberikan pada pasien dengan nyeri, tidak nyaman atau cemas.

Postoperasi :

1.      Control nyeri (mungkin terjadi biliary colic dengan reaksi normal dengan menghancurkan batu di dalam duodenum) dengan dicyclomine HCE (bentyl) atau meperidine (demerol).

2.      Mempertahankan adekuatnya intake dan out pout; diit rendah garam diberikan untuk mencegah nyeri. Naosea dan vomiting terjadi setelah prosedur hematuria mungkin ditemukan hari ke 24

3.      Memonitor terjadinya demam, jaundice, nyeri abdomen, nausea yang hebat atau vomiting.

4.      Ultrasound dan tes laboratorium (lipase, amylase, bilirubin, creatinin, prothrombin time, partial thromboplastin time, hemoglobin, hematocrit dan serum enzim) dalam 6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan setelah prosedur.

Perawatan Preoperasi

1.      Mempertahankan hydrasi.

Beberapa pasien akan kehilangan cairan karena nausea dan vomiting dan menaikan temperatur. Mereka membutuhkan cairan IV dan membutuhkan monitoring secara teliti kecepatan pemasukan.

Pasien bereson terhadap hydrasi (berat badan, intake dan output, mukosa membran lembab, dan turgor kulit)

2.      Mencegah Injuri

Jika jaundice, biasanya prothrombin pada level rendah, persiapan phytonadione (vitamin K, mephyton) diberikan sebelum pembedahan. Transfusi darah mungkin diberikan segera sebelum operasi untuk menyediakan phytonadione perawat memonitor pasien dengan perdarahan (darah dalam urine dan feses).

3.      Mengajarkan pasien; mengajarkan pasien tentang tes diagnostik dan untuk mendorong pasien memahami tentang pengobatan sampai dengan preoperasi dan perawatan post operasi.

Pemeriksaan umum yang boleh dilakukan yaitu sebelum pembedahan biliary, pemeriksaan x-ray untuk batu empedu dan pemeriksaan urine dan feses.

4.      Meningkatkan kenyamanan.

Sebelum pembedahan perawat harus berfokus pada mempertahankan kenyamanan. Analgesik mungkin diberikan sesuai perintah dan mengevaluasi keefektifitasnya.

Pasien dengan NGT, kebersihan mulut, menghindari ketidaknyamanan tidak diperbolehkan memasukan makanan melalui mulut, berbaring posisi ke samping, massase punggung dan teknik relaksasi dan mungkin membantu untuk meningkatkan kenyamanan.

5.      Promosi Kesehatan

Beberapa pasien dengan sakit akut dikarenakan demam dan dingin, ketidakseimbangan cairan dan nyeri, mereka membutuhkan pertolongan perawatan hygiene, toilet dan kebutuhan lainnya.

Perawat akan membantu pasien mengerti tentang kesehatan.

Perawatan Post Operasi

Perawatan post operasi berfokus pada diagnosa keperawatan (potensial) berfokus pada tingkat kenyamanan, mempertahankan status cairan dan elektrolit, deteksi komplikasi saluran respiratory (obstruksi T-tube). Perawatan yang dibutuhakan setelah penurunan fatique, menentukan diit promosi integritas kulit.

-          Perawatan segera

Untuk memperoleh kesadaran setelah anastesi pasien ditempatkan pada posisi semi fowler. Posisi ini merupakan dasar pengkajian nyeri dan berlangsung selama 42-72 jam. Pasien dipaksa untuk batuk dan mengambil napas dalam secara teratur (anatar 1-2 jam) untuk mencegah atelektasis. Pasien juga dibantu mengatur perubahan posisi. Jika menggunakan NGT perlu disektion sebab elektrolit dan gas dihilangkan saat prosedur, penting untuk mencatat bising usus.

-          Tingkat aktifitas

Pasien dibolehkan turun dari tempat tidur sehari setelah operasi. Mengangkat yang berat perlu dihindari.

-          Pertahankan T-tube drainase.

Drainase dilepas setelah 5-6 hari, drainase dicek terhadap warna dan jumlah tiap dua jam /hari. Sebelum diangkat T-tube kaji aliran empedu lancar atau belum.

Observasi terhadap peritonitis jika ada nyeri hebat.

-          Pendidikan waktu pulang

Mencegah pasien melakukan aktifitas yang berat, cegah angkat berat dan diit

-          Tingkat nutrisi

Diit spesial selama post pembedahan, cegah lemak yang berlebihan.

-          Pertahankan integritas kulit